給內科初心者的插管建議-4: 擺位的三個重點，一次告訴你

擺位的三個重點如下：

1. Sniff position

2. Sniff position

3. Sniff position

好講完了。

蛤？太短了嗎？好吧

那我再補充sniff position的三個重點：

1. 什麼是sniff position

所謂sniff position非常簡單，就是指neck flexion + head extension這兩個動作

聽起來有點難記？沒關係不用記

因為sniff position顧名思義就是聞東西的動作：

看到了嗎？是不是同時符合neck flexion和head extension兩個動作？

而插管時的Sniff position就是靠墊高枕骨，讓病人做出neck flexion和head extension的動作

下次插管前如果忘記了，可以自己試著聞一下

2. Sniff position的原理

Baker PA, Timmermann A. Laryngoscopic tracheal intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

上圖清楚的說明了擺位的原理

一條endo要經過口、咽、喉，才能抵達聲門

然而在正常的情況下，這三個部位組成的道路是彎曲的，但我們的喉頭鏡是直的

只有C的位置，也就是sniff position

這三個部位得以連成一線

讓我們可以一路從嘴巴看到聲門

＊補充一下，所以這個動作是專門給傳統喉頭鏡插管用的，video guide可能因器材的不同而有所差異

類似的道理早在插管發明之前就存在了

也就是吞劍藝人

為了讓直線的劍通過口、咽

藝人也是要用head extension的方式來讓口咽連成一線

但是因為他要進去的地方是食道，所以Neck維持中立

而插管因為要再經過一個喉的部分

所以要加上Neck flexion的步驟，達到三位一體

我觀察別人插管也發現

就算一開始沒有擺到sniff position

最後插管進去的瞬間 病人一定也是呈現sniff position的姿態

因為從圖一就可以知道

Sniff position插管就是物理學＋解剖學的必然

你只要能看得到聲門，病人的位置一定是Sniff position！

所以你終究是要sniff的，為什麼不一開始就sniff?

當然，有些容易插管的病人光靠head extension後枕骨的高度就能達到足夠的neck flexion 

所以不用特別墊高枕骨也能輕易看到聲門

但如果遇到的不是那麼容易的case，又沒有一開始用布單擺位

就變成後續插管時，要用一根小小的blade把病人的頭舉起來達到足夠的neck flexion

那你知道頭有奪重嗎？ 我剛剛查了一下，大概是體重1/10

想像一下你的喉頭鏡前面掛著一顆6-8公斤的啞鈴吧

這就是沒有墊枕骨時你可能要承受的重量……

是說寫到這裡我才知道為什麼以前常常on到滿頭大汗

原來都是在做重訓........

3. 常見的錯誤

只有壓額抬下巴

一般人對擺位最常見的理解就是要壓額抬下巴

壓額抬下巴是很好的動作沒錯，但這只有單純的Head extension

就像剛剛講的，head extension因為枕骨高度的關係，通常會帶一點neck flexion，所以有些病人這樣就足以順利插管

但如果病人脖子不夠長不夠軟，最後還是要把整顆頭顱抬起來達到Neck flexion

而只有Head extension會怎麼樣呢？

上面的吞劍藝人示範給你看過了

就是病人會把你的endo 吞 進 去

嘿沒錯，就像吞劍一樣吞到食道裡面

布單墊錯地方

請墊高枕骨

墊錯地方只會讓聲門離你更遠，法院離你更近

墊在脖子，Head extension會卡到

墊在肩膀，會變成Neck extension

最後都是抽掉布單重新來過

所以請記得，錯誤的擺位反而會阻礙插管！

墊的東西太軟

墊頭的東西一定要選沒什麼彈性的物品

最理想的應該是中國古代的枕頭

看起來支撐力就很夠

.......好

以病房能拿到的東西來說，最好就是拿一般的布單

如果真的沒有人手去拿，那麼衣服棉被衛生紙勉強可以一試

總之絕對不要拿會陷下去的枕頭

因為有彈性的枕頭不但無法有效墊高

還會卡到你的活動度

還不如不要墊

好的，以上就是Sniff position的重點整理

我真的建議大家每次插管都花點時間擺一下

雖然有大概一半的病人不用特別擺位也能順利插管

但學會正確的擺位不但能讓你順利處理更多病人

對於容易插管的病人，更能讓過程從容不迫

是很值得的投資喔

最後技術總結的部分，就是抬下巴，墊枕骨

還有不要拿枕頭

祝大家都成為聞易青年