每三人就有一個!糖尿病與骨質疏鬆全面解析!

現代人都非常注重三高的議題,而骨質疏鬆則常被輕忽

這可能造成大家努力控制了三高後,卻因骨折而失能


由於骨質疏鬆不管是危險程度,還是常見程度,都不輸三高


現代人應該把骨質疏鬆的「低骨密度」與「三高」並列


一起對抗「三高一低」的危害。



▋骨質疏鬆的危害


骨質疏鬆的危害,在於高盛行率,以及嚴重的潛在危害


盛行率方面,依據2005-2008 年國民營養調查報告 ,


50 歲以上男女,以 DXA 檢測骨鬆症盛行率分別為 23.9%及 38.3% [1]


危害方面,骨質疏鬆症本身沒有明顯症狀


但骨質疏鬆的患者,終身面臨約40%的骨折機率。[2]


特別是髖部骨折後果尤為嚴重。


統計資料顯示,髖部骨折後一年內,約40%的患者無法自行行走,30%遭遇永久性的肢體障礙,而15%的患者在一年內去世。[3]


慶幸的是,資料也顯示,通過早期篩檢和治療骨質疏鬆


可以預防一半的髖骨骨折事件。[4]


因此,對於高風險群體,我們應當加強早期篩檢和治療措施,以最大限度降低骨折導致的失能風險。



▋糖尿病患的骨鬆風險



近年研究發現,糖尿病也是骨質疏鬆的重大危險因子。[5]


台灣的研究顯示,糖尿病患者罹患骨質疏鬆的風險比一般人群高出近40%。[6] 


在中國,年齡超過60歲的糖尿病患者中,骨質疏鬆的盛行率達到了40%。[7] 


骨質疏鬆的發生率與患者罹患糖尿病的時間長短[8],以及糖化血色素的高低[9]呈正相關。


因此,對於高齡糖尿病患者,加強骨質疏鬆的篩檢和治療措施尤其重要。




▋糖尿病與骨鬆的病生理





糖尿病造成骨鬆與骨折的原因,主要在兩個方面。


高血糖本身會影響成骨細胞功能,進而破壞骨質結構。[10]


導致同樣骨密度之下,糖尿病控制不佳的病患,骨質結構更為脆弱。


再來,糖尿病的併發症,如眼病變、神經病變和低血糖等,


都會增加患者跌倒的風險,進一步提高骨折的概率。


此外,一型糖尿病患者因為胰島素不足,骨密度普遍低於一般人


不過二型糖尿病患者,因為肥胖與高胰島素濃度,骨密度反而比一般人高


儘管如此,因為上述兩個原因,二型糖尿病患者仍然是骨鬆與骨折的高危險群。



▋糖尿病藥物與骨折[11]


目前在實證上,與低骨密度較有關連的藥物為TZD類。


因此使用TZD類藥物的族群建議定期評估風險,積極檢測骨密度


另外,SGLT2i與insulin雖然與骨密度無顯著相關,卻與骨折發生率有相關


這可能和前者的泌尿道感染與利尿、後者的低血糖副作用增加跌倒風險相關


因此有使用這兩者藥物的人,務必注意跌倒預防。




▋骨質疏鬆的症狀篩檢


骨質疏鬆沒有症狀。


但是脊椎的壓迫性骨折,有跡可循。


壓迫性骨折的症狀分為三種:矮、駝、痛。


▏矮


矮是身高減低4公分以上。


年老時身高縮減,是椎間盤水分流失的正常現象


但如果超過4公分,就可能是脊椎壓迫性骨折所導致。


▏駝


駝,是患者靠牆時,頭部無法緊貼牆面,且距離3公分以上


或者肋骨下緣與骨盆距離2公分以上


這些可能是脊椎骨不對稱骨折的表現





▏痛


腰痠背痛在所難免


但如果持續腰痛不退,也要注意是不是壓迫性骨折影響到附近的神經與肌肉。




▋糖尿病患的骨鬆風險評估



我們推薦使用線上的骨鬆風險評估工具:FRAX來進行骨折風險評估


用法非常簡單,只要搜尋FRAX的網站,輸入患者體重、年齡等條件


DXA骨密度可輸可不輸


就能計算出十年主要骨折風險,以及髖骨骨折風險


依據台灣指引建議,主要骨折風險大於10-20%,髖骨骨折風險大於3%,就建議治療。


由於糖尿病並不在FRAX的危險因子評估範圍,


我們可以選擇以下三種方式之一來校正結果


一、 年齡+ 10

二、 骨密度 T score -0.5

三、 在風險因子中,點選「類風濕關節炎」



▋糖尿病患者的骨鬆篩檢流程


糖尿病患者的骨鬆篩檢流程,可以參考附圖。[12]





以下文字整理:


▏符合以下兩者,每兩年觀察並評估風險即可:


50歲以下、無其他骨鬆危險因子

骨密度與FRAX結果不需治療



▏符合以下任一,建議做骨密度檢查並計算FRAX:

50歲以上

有其他骨鬆危險因子

髖部或脊椎以外的骨折


▏建議治療骨質疏鬆的情況有:


髖部骨折

脊椎骨折(含壓迫性)

低創傷性骨折 

T-score < -2.0

骨密度與FRAX結果需治療




▋糖尿病骨鬆患者的非藥物治療:


非藥物治療分成三個方面:飲食、運動、戒菸戒酒


▏飲食:


維生素D:骨鬆患者每日建議攝取量為800IU


鈣質:骨鬆女性每日1200mg,男性1000mg


蛋白質:與骨質無顯著相關,但建議每日攝取足量至0.8g/kg體重


▏運動:


對於各種運動的研究很多。


大體上來說,重量負荷的運動對骨密度幫助多,


無重量負荷的運動對協調性與平衡幫助多。


而這兩者都對預防骨折有幫助


所以從衛教的角度來看,強度許可下,各種運動都可以幫助減少骨折


唯一的重點是要持續


因為一但停止運動,預防骨折的好處就會直線滑落。


▏戒菸戒酒:


吸菸,以及過量飲酒,都是骨質疏鬆的危險因子


有吸菸者建議戒菸,飲酒量每日超過三單位者,建議戒酒或減少飲酒量



▋糖尿病骨鬆患者的藥物治療:


糖尿病患者,對於目前的骨質疏鬆藥物治療都有實證效果


所以依照現有的方式進行藥物治療即可。


治療的藥物方面,可以依照給藥形式、骨折風險做選擇


一般來說首選為雙磷酸鹽和denosumab。


如有禁忌症或不耐受的停經婦女可選用雌激素類藥物


如骨折風險極高,且可以負擔較高的藥物費用,可及早使用成骨細胞促進藥物


之後再接續抗吸收藥物,效果最為卓越。






[1] 2005-2008 年國民營養調查報告 

[2]The Lancet,Volume 377, Issue 9773,2011, Pages 1276-1287 

[3] SDM

[4] Calcif Tissue Int 92, 42–49 (2013). 

[5]Osteoporos Int 12, 811–822 (2001). 

[6]PLoS ONE 16(7): e0254451.

[7]Iran J Public Health. 2019 Jul;48(7):1203-1214. 

[8]Leslie WD, et al. Bone 2007; 40: 1595-1601.

[9]Wang B, et al. JCEM 2022; 107: e1390–e1401.

[10]J.N. Farr, S. Khosla / Bone 82 (2016) 28–34

[11] Williams Textbook of Endocrinology 14th Ed

[12]Osteoporos Int. 2018;29(12):2585-2596.

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