現代人都非常注重三高的議題，而骨質疏鬆則常被輕忽
這可能造成大家努力控制了三高後，卻因骨折而失能
由於骨質疏鬆不管是危險程度，還是常見程度，都不輸三高
現代人應該把骨質疏鬆的「低骨密度」與「三高」並列
一起對抗「三高一低」的危害。
▋骨質疏鬆的危害
骨質疏鬆的危害，在於高盛行率，以及嚴重的潛在危害
盛行率方面，依據2005-2008 年國民營養調查報告 ，
50 歲以上男女，以 DXA 檢測骨鬆症盛行率分別為 23.9%及 38.3% [1]
危害方面，骨質疏鬆症本身沒有明顯症狀
但骨質疏鬆的患者，終身面臨約40%的骨折機率。[2]
特別是髖部骨折後果尤為嚴重。
統計資料顯示，髖部骨折後一年內，約40%的患者無法自行行走，30%遭遇永久性的肢體障礙，而15%的患者在一年內去世。[3]
慶幸的是，資料也顯示，通過早期篩檢和治療骨質疏鬆
可以預防一半的髖骨骨折事件。[4]
因此，對於高風險群體，我們應當加強早期篩檢和治療措施，以最大限度降低骨折導致的失能風險。
▋糖尿病患的骨鬆風險
近年研究發現，糖尿病也是骨質疏鬆的重大危險因子。[5]
台灣的研究顯示，糖尿病患者罹患骨質疏鬆的風險比一般人群高出近40%。[6]
在中國，年齡超過60歲的糖尿病患者中，骨質疏鬆的盛行率達到了40%。[7]
骨質疏鬆的發生率與患者罹患糖尿病的時間長短[8]，以及糖化血色素的高低[9]呈正相關。
因此，對於高齡糖尿病患者，加強骨質疏鬆的篩檢和治療措施尤其重要。
▋糖尿病與骨鬆的病生理
糖尿病造成骨鬆與骨折的原因，主要在兩個方面。
高血糖本身會影響成骨細胞功能，進而破壞骨質結構。[10]
導致同樣骨密度之下，糖尿病控制不佳的病患，骨質結構更為脆弱。
再來，糖尿病的併發症，如眼病變、神經病變和低血糖等，
都會增加患者跌倒的風險，進一步提高骨折的概率。
此外，一型糖尿病患者因為胰島素不足，骨密度普遍低於一般人
不過二型糖尿病患者，因為肥胖與高胰島素濃度，骨密度反而比一般人高
儘管如此，因為上述兩個原因，二型糖尿病患者仍然是骨鬆與骨折的高危險群。
▋糖尿病藥物與骨折[11]
目前在實證上，與低骨密度較有關連的藥物為TZD類。
因此使用TZD類藥物的族群建議定期評估風險，積極檢測骨密度
另外，SGLT2i與insulin雖然與骨密度無顯著相關，卻與骨折發生率有相關
這可能和前者的泌尿道感染與利尿、後者的低血糖副作用增加跌倒風險相關
因此有使用這兩者藥物的人，務必注意跌倒預防。
▋骨質疏鬆的症狀篩檢
骨質疏鬆沒有症狀。
但是脊椎的壓迫性骨折，有跡可循。
壓迫性骨折的症狀分為三種：矮、駝、痛。
▏矮
矮是身高減低4公分以上。
年老時身高縮減，是椎間盤水分流失的正常現象
但如果超過4公分，就可能是脊椎壓迫性骨折所導致。
▏駝
駝，是患者靠牆時，頭部無法緊貼牆面，且距離3公分以上
或者肋骨下緣與骨盆距離2公分以上
這些可能是脊椎骨不對稱骨折的表現
▏痛
腰痠背痛在所難免
但如果持續腰痛不退，也要注意是不是壓迫性骨折影響到附近的神經與肌肉。
▋糖尿病患的骨鬆風險評估
我們推薦使用線上的骨鬆風險評估工具：ＦＲＡＸ來進行骨折風險評估
用法非常簡單，只要搜尋FRAX的網站，輸入患者體重、年齡等條件
DXA骨密度可輸可不輸
就能計算出十年主要骨折風險，以及髖骨骨折風險
依據台灣指引建議，主要骨折風險大於10-20%，髖骨骨折風險大於3%，就建議治療。
由於糖尿病並不在FRAX的危險因子評估範圍，
我們可以選擇以下三種方式之一來校正結果
一、 年齡+ 10
二、 骨密度 T score -0.5
三、 在風險因子中，點選「類風濕關節炎」
▋糖尿病患者的骨鬆篩檢流程
糖尿病患者的骨鬆篩檢流程，可以參考附圖。[12]
以下文字整理：
▏符合以下兩者，每兩年觀察並評估風險即可：
50歲以下、無其他骨鬆危險因子
骨密度與FRAX結果不需治療
▏符合以下任一，建議做骨密度檢查並計算FRAX：
50歲以上
有其他骨鬆危險因子
髖部或脊椎以外的骨折
▏建議治療骨質疏鬆的情況有：
髖部骨折
脊椎骨折（含壓迫性）
低創傷性骨折
T-score < -2.0
骨密度與FRAX結果需治療
▋糖尿病骨鬆患者的非藥物治療：
非藥物治療分成三個方面：飲食、運動、戒菸戒酒
▏飲食：
維生素D：骨鬆患者每日建議攝取量為800IU
鈣質：骨鬆女性每日1200mg，男性1000mg
蛋白質：與骨質無顯著相關，但建議每日攝取足量至0.8g/kg體重
▏運動：
對於各種運動的研究很多。
大體上來說，重量負荷的運動對骨密度幫助多，
無重量負荷的運動對協調性與平衡幫助多。
而這兩者都對預防骨折有幫助
所以從衛教的角度來看，強度許可下，各種運動都可以幫助減少骨折
唯一的重點是要持續
因為一但停止運動，預防骨折的好處就會直線滑落。
▏戒菸戒酒：
吸菸，以及過量飲酒，都是骨質疏鬆的危險因子
有吸菸者建議戒菸，飲酒量每日超過三單位者，建議戒酒或減少飲酒量
▋糖尿病骨鬆患者的藥物治療：
糖尿病患者，對於目前的骨質疏鬆藥物治療都有實證效果
所以依照現有的方式進行藥物治療即可。
治療的藥物方面，可以依照給藥形式、骨折風險做選擇
一般來說首選為雙磷酸鹽和denosumab。
如有禁忌症或不耐受的停經婦女可選用雌激素類藥物
如骨折風險極高，且可以負擔較高的藥物費用，可及早使用成骨細胞促進藥物
之後再接續抗吸收藥物，效果最為卓越。
[1] 2005-2008 年國民營養調查報告
[2]The Lancet,Volume 377, Issue 9773,2011, Pages 1276-1287
[3] SDM
[4] Calcif Tissue Int 92, 42–49 (2013).
[5]Osteoporos Int 12, 811–822 (2001).
[6]PLoS ONE 16(7): e0254451.
[7]Iran J Public Health. 2019 Jul;48(7):1203-1214.
[8]Leslie WD, et al. Bone 2007; 40: 1595-1601.
[9]Wang B, et al. JCEM 2022; 107: e1390–e1401.
[10]J.N. Farr, S. Khosla / Bone 82 (2016) 28–34
[11] Williams Textbook of Endocrinology 14th Ed
[12]Osteoporos Int. 2018;29(12):2585-2596.
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