說到CVC，真的是剛開始在內科病房primary care的時候，很讓人害怕的東西。
老實說，我是快Ｒ2才有能力獨立打CVC，因此大家對於CVC的愛恨情仇，我也都經歷過。也跟練習插管一樣，我當初在一直碰壁時，也向許多經驗豐富的同事或前輩求教，而學到了一些不錯的小技巧，因此在這裡分享給大家，希望能讓大家在內科病房時，有更多信心。
1. 熟悉流程
不管做什麼procedure都一樣，如果你有想學會一項技能
務必要求自己在病人身上實際操作之前，能像OSCE一樣把流程全部背熟
技巧的部分可以練習，但如果連基本的流程都不熟，會讓病人置於不必要的風險之下
熟悉流程的方式，除了平時有機會多看別人操作以外
也可以在YouTube 上找相關的影片，來熟悉器材與順序
這點是我一個外科學長跟我分享的，因為youtube上開刀的影片非常多
他有空時經常看外國人開刀的影片，自己做意象練習
這點對他的學刀相當有幫助
那內科的procedure其實也一樣，就我自己曾經查過的，不管是放CVC、pigtail、endo、lumbar puncture，在youtube上都有影片可以做預習
把流程都掌握後，真的上場時就能全神貫注在技巧上。
2. 適當輸液
CVC的難易度，和靜脈管徑負相關
靜脈管徑，又和intravascular fluid正相關
所以確保你的病人體液充足
也是降低上針難度的方法之一
尤其病房最常見需要打針的，幾乎都是休克的病人
這樣的病人本身就體液不足，就更應該在充足的輸液補充下找血管
對於心腎功能良好的病人，可以在準備的同時請護理師run 100-200cc normal saline，並抓準intravascular volume較充足的時機打針
3. 物品擺放
打CVC時的物品擺放非常重要
因為打到血管之後的動作都會有時間壓力
且常常需要單手操作
所以一開始在擺放位置時就要想好等等使用物品的順序，並依序排列
我自己會把物品由近到遠排列如下：
紗布、小針、大針、guidewire、dilator、CVC
這能讓你在緊急時拿取更順手
另外，針具的蓋子，尤其是大針和guidewire，我都會先鬆開，減少單手操作的困難
這裡絕對要注意的是，使用過的針具一定要注意擺放的位置
因為據我自己內心統計，內科醫師的針扎事件，第一名是抽ABG時病人亂動
第二名就是打CVC針亂放自己戳到
不可不慎......
4. 找血管位置
找血管是打CVC的速率決定步驟，也是唯一比較有技術成分的部分。
所謂找得到五分鐘，找不到變蜂窩，為了大家好，現在最建議的還是用echo抓血管的走向，並用觸壓的方式確認A,V
但如果你也在一家不容易拿到echo的醫院，就一定要好好記表面的landmark
就我的觀察，很多人會打不到血管，其實是入針的解剖位置就不對了，因此後續的找血管就和大海撈針一樣困難
以femeral vein來說，課本上都說他走在femeral artery內側
但如果你實際去開病人的coronal view CT就會發現
如下圖，幾乎所有病人的FV，在出了inguinal ligament 2公分之後，就會從medial側轉到posterior側，也就是跑到artery的背面！
所以大家常常戳半天戳不到血就是這樣，靜脈根本已經躲到後面去了
而對於這種解剖位置的解決方法有兩個
其中第一，是讓病人的腿外旋，呈現青蛙腿的姿態
這樣posterior的FV就會被轉到medial側
就可以在比較遠端的地方在動脈內側找到血管
而如果病人不能配合外旋，還有一個要比較小心的做法：往上移動入針點
這時候最重要的就是定位inguinal ligament的位置：ASIS和恥骨聯合的連線
這裡的重點在於，一定要確認ASIS和恥骨聯合的所在位置
因為很多人會把鼠蹊部的表皮皺褶當成韌帶位置
但實際上這個皺摺會因病人的腹部脂肪量而往下移動，所以絕對不準
找韌帶的意義在於：韌帶以下的2-4公分內幾乎絕對是FV水平走在FA內側的位置
而危險的地方在於：如果往上戳到骨盆腔，不但有感染風險，也很難進行加壓止血，容易造成骨盆腔血腫
所以看好解剖位置，小心入針，同時避免大幅度地往上探針
就能安全地找到血管位置
如果對於landmark不是很熟悉或沒信心
以後病人掃ABD CT的時候，可以順便從coronal view看一下兩條血管的走向
看多了你會發現其實大家的走向都差不多
5. 左手輕觸
有用過超音波找血管就知道，判斷靜脈的方法就是壓一壓
壓下去會扁的就是靜脈
而同樣道理，我們實際在找血管的時候，如果定位用的左手壓太用力，靜脈一樣會扁掉，讓你怎麼打都打不到
但偏偏一開始大家不太確定血管位置時，常常會下意識地用力狂壓股動脈，導致探尋的小針在扁掉的靜脈上七進七出，還是都沒有回血
所以比較建議的方法是左手輕觸，有感受到動脈的跳動，知道動脈走向就好
如果是脈搏比較難摸的病人，至少入針找血管的時候左手要鬆開
不然可能就算穿過去了，還是找不到血管
6. 安全第一
以上大概就是我比較常跟學弟妹提醒的重點了
那最後也是最重要的部分，請各位一定要記得：安全第一
自我安全的部分，容我再提醒一次
沒有回套的針具一定要擺在安全的位置！
至於病人安全的部分
請絕對絕對『看到guidewire的屁股從CVC尾端出現才能開始塞導管』
還有，打到動脈的時候，好好壓，打不到血管的時候，早點摳！
祝大家在內科的訓練過程平安順利！
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