給內科初心者的插管建議-2: 是病人困難插管，還是你插管困難？

*本篇文章為個人經驗，僅供專業醫療人員參考，請勿做為醫療決策依據

俗話說：困難插管有兩種

一種是病人困難

一種是醫生覺得困難

那我個人嘛，比較偏向第二種......

但正因為覺得困難

所以在學習的過程中向很多高手請教過眉角

也在錯誤中學習了一些經驗能跟大家分享

所以第二篇插管的文章，就來討論一下困難插管的評估。

辨認困難插管的重要

第一篇文章有提到，intubation本身就是一個Risky的事

這個Risk主要來自於sedation後

會有一段apnea的時間

這中間如果upper airway obstruction, frequent intubation induced vocal chord edema

或著單純difficult airway prolonged apnea

都可能因為peri-intubation hypoxemia

導致poor prognosis.

實證醫學都有教過，做trial要好好選病人

病人選的好，再爛的藥也能做出療效（？）

那我們插管也是一樣

唯一的差別是trial沒過頂多重寫

ETT沒過就，呃，重考？

好，總之

如果對自己的技巧不太有信心

在開始前辨識困難插管的個案及早求援非常重要

若能在適當的時機請麻醉科或使用內視鏡導引

都是直接減低風險的一個作法

雖然說判斷困難插管還是麻醉科醫師最專業

而我也有幾次大老遠把麻醉科找來

才發現....ㄟ.....好像不是很難

這種尷尬的情況

不過基於病人安全第一的信念

我還是建議如果有需要可以及早求援

再怎麼尷尬，都比插不上去又bagging不起來的時候才在後悔好......

一定要請麻醉科支援的狀況

有些病人看病史就知道需要經鼻插管

這種就不須掙扎，可以直接尋求協助

這種情況通常以口咽喉部解剖異常為主

最常見的就是口咽喉部的癌症、手術、感染等

有些範圍接觸到頸部的腫瘤，例如食道癌

依腫瘤的位置，不一定直接造成口咽喉部解剖異常

但其接受的手術或放射線治療，可能也會讓喉部的組織沾黏或纖維化

這樣的病人雖然不一定要找麻醉科支援

困難插管的可能性卻會大幅增加

所以一定要用下面的方法好好評估風險

其他困難插管的情況

除了以上必然要尋求支援的情況

最讓人困擾的其實是介於中間的病人

麻醉科有幾個評估困難插管風險的方式

一般統稱為LEMON：

L：Look externally，直接肉眼評估病人外觀是否困難插管。 

E：評估 3-3-2 rules 

M：Mallampati，病人張嘴後利用懸壅垂、軟顎、咽弓評估Ｍallampati分級。 

O：Obstruction，是否有 airway 阻塞現象。 如上面所說的解剖異常

N：Neck mobility。

其中比較需要記得大概就是3-3-2 rule：

翻譯成人話就是：

嘴巴三指，下巴三指，喉結兩指

其中我覺得最重要的是前面兩者

嘴巴的開口最直接決定了你插管的視野

而且嘴巴打不開的病人，常常頭頸部軟組織也會有異常

這種病人用內視鏡支援是比較安全的做法

再來下巴三指的部分，跟評估困難插管時的一個檢查有關

這個檢查叫做Mandible protrusion test

目的是要檢查顎關節是否能順利往前移動

如上圖可以看到：下顎內縮的幅度，直接決定了插管的難度

而在內科緊急插管的病人，不一定能有空讓病人配合做test

此時簡單的量測病人下巴的長度，可以做為一個替代

最後我覺得一個可以判斷neck mobility的方式

就是看病人能不能配合你擺出sniff position的動作

如果嘴巴能開，下巴位置ok

頸部的活動度又能讓你順利地擺到sniff position

那恭喜，只要你接下來流程熟悉動作正確

很快就能看到美麗的vocal cord在眼前招呼了

以上分享我個人關於困難插管的小小經驗

希望大家能有點收獲

如果有不對的地方，也請不吝指教