*本篇文章為個人經驗，僅供專業醫療人員參考，請勿做為醫療決策依據
說到內科值班最害怕的事情，呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。
或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多，我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事；總覺得插管之後就接著氣切，接著長照，接著就是苦難的開始。
但真的去過加護病房後才知道，大部分急性呼吸衰竭插管的病人在良好的照顧和治療下，是可以成功脫離呼吸器，拔管康復的。
因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的（call學長來）插管，是能讓醫療方、病人、家屬都更有餘裕面對疾病的傑出一手
那麽，以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因：
插管是標準治療
醫師法第 21 條就寫明了：
「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」
而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件，插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。所以大部分醫院不會看到插管同意書，只有放棄急救才需要同意書，因為插管法律上是必要的措施，放棄急救才是例外。
換句話說，你不會因為插管而被告，反而原本放棄急救後反悔提告的案例還不少，不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師，應該每個都能講出很多故事……
其實在病解時會發現，很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣，怕插下去之後就無法回頭，彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路
但現在其實法律制度很完善，如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人，還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。就連大家視若洪水猛獸的氣切，如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器，待病情穩定出院後，也可以請外科醫師評估，將氣切造口手術修補回來。
所以插管不是不歸路！這個觀念很重要！
不過就像所有的醫療處置一樣，插管前一定要做好告知的義務，且臨床上也沒有絕對的事。所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件，家屬也有意願，只是之前沒正式走完流程，那麽還是可以快速地討論出共識，選擇不急救
但臨床上最困擾的還是一個事發突然，家屬無法決定，病人又喘到不行命在旦夕的情況。這種時候為了保護自己和病人，最好還是盡到告知義務後趕快插管！
插管與呼吸器的好處
在病解時，我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭，而呼吸器就是後勤補給。我們用抗生素作為武器和病原體打仗，但如果糧草 – 也就是氧氣 – 不夠，仗還沒打完就彈盡援絕了。而呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給，讓我們有更多時間對付病原。
不過插管也對治療有幫助。侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工；正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開，有利氣體交換和排痰，氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。
而對病房醫師來講，插管的好處也很多。雖然剛插完管會有一段不穩定期，但通常呼吸器與病人磨合好，加上適當的鎮定劑給予後，整體生命徵象會比插管前穩定許多，再也不用隨時盯著血氧心情跟著上下起伏。
且最重要的是，插管後下一步就是盡快轉到加護病房，而轉床之後就是senior R的事了，等你月底換team前大概都不會看到他……
越晚插管，越難插管
Intubation是一個有風險的procedure
Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣，且sedation會抑制自主呼吸，因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人，在過程中可能會有更嚴重hypoxemia，進而大大增加出complication的可能。而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。
所以對於hypoxemi的病人，如果預期會變差，最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。以我的習慣，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue，就會讓intubation 的risk增加不少。
尤其如果你是白班的當科，更該儘量在白班人力充足時及早完成，這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率，病人也會安全許多
總而言之，希望大家不要再害怕插管這件事。在覺得有可能符合respiratory failure的情況時，可以及早向上線求助，評估是不是需要插管，千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛！
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