急性腎損傷，又名AKI，是住院病人最常出現的併發症之一。急性腎損傷的後果可大可小，有些可以康復，有些萬劫不覆，而早期的診斷和正確的處理，是讓預後改善的重要關鍵。
因為內容較多，我會依1. 初步評估 2. 後續處理，兩篇文章來分享遇到急性腎損傷時要做的事。今天先來分享我個人在第一時間，發現腎功能異常時的初步評估事項。
Creatinine 與尿量：
依照小麻，AKI定義為：兩天內creatinine上升超過0.3，或creatinine 上升超過50%，或尿液小於0.5cc/kg/hour > 6 hours。這裡要注意兩件事：首先，creatinine 是肌肉的代謝產物，baseline會因為病患的代謝情況而有所不同，像老年肌少症的病人經常呈現極低的creatinine baseline。所以病人的creatinine不是數值正常就沒事，而是要跟基準值做比較。
再來，creatinine評估腎功能的原理，是利用代謝廢物在身體累積的量，來推估腎臟功能，因此它是一個易受干擾的落後指標。比方說，如果一個病患的腎功能突然從正常到歸零，他的creatinine數值並不會瞬間飆高，而會依其肌肉代謝速率逐漸累積。但若以尿量來觀察，就會馬上發現病患的無尿。所以除了抽血以外，監測尿量也是很重要的。
評估原因
住院病人若出現任何異常變化，務必要評估原因。大家都知道，AKI的原因分為pre-renal, intrinsic, post renal三種。而在住院病人身上，第一個要排除的一定是post renal。阻塞性的腎病變雖然不是最常見，但因為檢查快速、可以立即處理、且延誤治療會顯著影響預後，因此要列為優先檢查事項。檢查的方式最直接就是用超音波掃描膀胱和雙側腎臟，排除急性尿滯留或著腎水腫。
其他的原因，包含pre-renal和intrinstic，就比較沒那麼好追本溯源，建議大家參考小麻AKI的章節去做評估。我自己一般會做的workup包含以下各項：從病史和身體檢查評估病患的fluid status、感染狀態、hemodynamic、腎毒性藥物或顯影劑的使用。Lab：BUN/creatinine ratio，U/A，FENa/FEUrea，electrolyte，VBG。但要注意的是：這些診斷工具都有其限制，因此一定要從多方面綜合判斷。
調整藥物
腎功能若有改變，一定要記得重新檢視所有藥物。除了開立時就要根據腎功能調整的藥物，例如抗生素、metformin、digoxin等，還要注意會影響腎功能的藥物，例如ARB, SGLT2i, 或其他腎毒性藥物。
監測併發症
急性腎衰竭在住院中的併發症，就是洗腎的indication，合稱為酸水毒鉀。因此要追蹤的項目包含：
酸：VBG、vital sign
水：CXR、血氧、U/O或I/O或體重
毒：BUN、creatinine
鉀：Ｋ、EKG、其他電解質
總結一下，若病患出現AKI，我會做的事情包含：
- 記尿量
- 排除post-renal
- 留尿看UA、計算FENa或FEUrea
- 臨床評估fluid status、hemodynamic、感染、腎毒性藥物或顯影劑
- 重新檢視所有藥物，做劑量調整或停藥
- 追蹤酸水毒鉀
希望這些整理，能讓大家在照顧病人的路上更順利！請各位不吝指教～
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